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REVISIONE LETTERATURA

Terapia anticoagulante orale e AOCP

L'utilizzo della terapia anticoagulante orale (TAO) nei pazienti con vasculopatia cronica periferica (AOCP) rappresenta un campo in cui persistono tuttora strategie terapeutiche individualizzate, non supportate da adeguate evidenze scientifiche. Le Linee Guida ACCP 2004 (1) e TASC II 2007 (2) controindicano esplicitamente l'anticoagulazione long-term nel trattamento dell'AOCP con claudicatio intermittens e della stenosi carotidea asintomatica, anche di grado avanzato. La TAO potrebbe invece essere presa in considerazione nei pazienti con ischemia acuta d'arto sottoposti ad embolectomia al fine di prevenire ulteriori recidive (ACCP), oppure dopo confezionamento di bypass periferici in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica, in caso di alto rischio di trombosi protesica o di perdita d'arto (ACCP e TASC II). Tuttavia nella pratica clinica, soprattutto di fronte a pazienti con pesante vasculopatia polidistrettuale cronica (e spesso anche coronaropatici o con pregresso stroke), potrebbe emergere la tentazione di "rinforzare" in qualche modo la terapia antiaggregante piastrinica generalmente presente, nel tentativo di assicurare una maggiore protezione contro ulteriori eventi cardiovascolari.
Lo studio WAVE (Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation) (3), I cui risultati preliminari sono stati presentati nel corso del World Congress of Cardiology 2006 e la cui pubblicazione definitiva è recentemente apparsa nel mese di Luglio 2007 sul New England Journal of Medicine, ha testato l'efficacia della terapia di combinazione antiaggregante e anticoagulante (range INR 2.0-3.0), verso l'utilizzo del solo antiaggregante piastrinico (generalmente l'acido acetilsalicilico - ASA), per quanto riguarda la prevenzione di eventi cardiovascolari come infarto, stroke, rivascolarizzazione coronarica e periferica e mortalità cardiovascolare nei pazienti con stabile vasculopatia periferica cronica. Lo studio - multicentrico, randomizzato, open-label - ha visto la partecipazione di oltre 2000 pazienti di sette paesi ed è stato coordinato dal gruppo di S. Yusuf e S. Anand alla McMaster University ad Hamilton in Canada. Circa l'80% dei pazienti arruolati era portatore di AOCP agli arti inferiori (20% la quota di pazienti con vasculopatia ai tronchi sovraaortici - TSA) e la metà della popolazione studiata presentava una storia di concomitante coronaropatia. Tra i criteri di esclusione, oltre naturalmente alla presenza di altra indicazione per la TAO (ad es. fibrillazione atriale o protesi valvolare cardiaca), emergeva la valutazione a priori di un elevato rischio di sanguinamento da parte degli stessi sperimentatori. Nell'arco di un follow-up medio di tre anni, i pazienti in terapia combinata ASA+TAO hanno presentato una quota di eventi avversi cardiovascolari sovrapponibile a quella dei pazienti trattati con solo ASA (12.2% vs. 13.3%, RR 0.92), unitamente a un rischio di emorragie maggiori "life-threatening" decisamente consistente (4.0% vs. 1.2%, RR 3.41).
Pur in presenza della limitazione data dal disegno aperto dello studio, in cui pazienti e sperimentatori erano a conoscenza della terapia praticata, lo studio WAVE mette probabilmente una parola definitiva nell'escludere una maggiore efficacia della TAO in associazione all'ASA nei pazienti con AOCP, sottolineando anche come un simile approccio possa recare con sé un rischio emorragico anche fatale non indifferente. Considerato come il dato di sicurezza della terapia sia stato rilevato nel contesto di un trial clinico, e quindi in condizioni di stretto monitoraggio dell'INR e di estrema sensibilità alle problematiche generate da una possibile iperscoagulazione, risulta altresì probabile che il rischio emorragico di una terapia di combinazione nel mondo reale sia oltremodo maggiore. La TAO dovrebbe quindi essere considerata nei pazienti con arteriopatia stabile agli arti inferiori e ai TSA solo in presenza di altre specifiche indicazioni - primariamente cardiologiche - o nei pochi pazienti con indicazione a terapia adiuvante in occasione di interventi di rivascolarizzazione periferica, e sospesa al cessare delle suddette condizioni.

Marco Ambrosetti
UO Cardiologia e Angiologia Riabilitativa Clinica - Istituto Clinico "Le Terrazze"
Via Ugo Foscolo 6/b - I-21035 Cunardo (VA)
Tel. 0332.992111 (int 448) - Fax 0332.990074 - m.ambrosetti@clinicaleterrazze.com

Bibliografia
1) Clagett GP et al. Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlusive disease: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 609-626.
2) Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1-S75.
3) The Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med 2007 Jul 19; 357:217-227.


Articolo originale:
The Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease.
N Engl J Med 2007 Jul 19; 357:217-227.

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