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REVISIONE LETTERATURA

L'America Heart Association restringe le indicazioni alla profilassi antibiotica dell'endocardite infettiva

Sul numero del 9 ottobre 2007 della rivista Circulation è stata recentemente pubblicata la revisione delle linee guida dell'American Heart Association (AHA) in tema di prevenzione dell'endocardite batterica (EB). Rispetto alla precedente versione del 1997 emergono significativi elementi di discontinuità, soprattutto per quanto riguarda i criteri di valutazione dell' appropriatezza della profilassi antibiotica e la codifica delle condizioni cardiologiche meritevoli di tale intervento, ad esempio con la chiara esclusione del prolasso valvolare mitralico (PVM).

Ma procediamo con ordine....

Innanzitutto l'AHA, sottolineando come le precedenti linee guida fossero il prodotto di livelli di evidenza non elevati, basati su pochi studi caso-controllo e sull'opinione di esperti, prende atto della mancanza di una chiara dimostrazione dell'efficacia della profilassi antibatterica in caso di procedure odontoiatriche o a carico del tratto genitourinario e gastrointestinale. Anche ipotizzando un'efficacia del 100%, la profilassi antibiotica in occasione di tali procedure non contribuirebbe poi a ridurre significativamente la quota delle EB potenzialmente prevenibili, le quali per la maggior parte sono dovute a transitorie batteriemie associate con le normali attività quotidiane (ed esempio lo spazzolamento dei denti, l'utilizzo di fili interdentali o la masticazione di cibi con i relativi traumatismi a carico delle mucose). Un dato particolarmente rilevante, enfatizzato dalle linee guida, è quello relativo all'esorbitante maggiore esposizione a batteriemie dovute alle comuni attività quotidiane nel corso di un anno - fino a 5-6 milioni di volte - rispetto a una singola estrazione dentaria, oltretutto con permanenza più prolungata dei germi nel torrente ematico. Considerando inapplicabile un più vasto impiego degli antibiotici per i potenziali effetti collaterali e le ricadute sulla spesa sanitaria, la strategia migliore dovrebbe essere quella di promuovere una corretta igiene orale attraverso efficaci messaggi educazionali, e in questo senso si potrebbe sostenere che tale attenzione dovrebbe essere assicurata anche da parte dei cardiologi che si occupano di programmi di prevenzione secondaria.
Al fine di garantire un efficace intervento preventivo su vasta scala, l'AHA sostiene ora che non tutte le condizioni cardiologiche potenzialmente favorenti lo sviluppo di EB nel corso della vita dovrebbero essere meritevoli per se dell'impiego della profilassi antibiotica, ma soltanto quelle caratterizzate da un altissimo rischio di eventi avversi in caso di EB. Nel primo caso, il PVM rappresenta sicuramente la più frequente condizione cardiologica potenzialmente suscettibile di sviluppo di EP nel mondo occidentale, tuttavia l'incidenza assoluta di questa complicanza nella popolazione di soggetti portatori di PVM è estremamente bassa (da circa 5 a 50 casi per 100000 pazienti per anno a seconda della presenza auscultatoria del caratteristico soffio) e non è generalmente associata ad eventi avversi. Per tale motivo l'utilizzo della profilassi antibiotica in corso di manovre invasive nei soggetti portatori di PVM non è più raccomandata. Le condizioni cardiologiche codificate ad alto rischio di eventi maggiori in caso di EB sono invece rappresentate dalla presenza di protesi meccaniche, dalla storia di precedente EB e dai casi di pazienti portatori di selezionate cardiopatie congenite o di trapianto cardiaco con sviluppo di valvulopatia. In questi ambiti l'utilizzo di amoxicillina, ampicillina o ceftriaxone (o di azitromicina o claritromicina in caso di allergie alle penicilline), in singola dose da 30 a 60 min prima della procedura e senza necessità di un'ulteriore dose dopo la stessa, rappresenta lo schema di maggiore riferimento in previsione di manovre odontoiatriche. Quanto alle procedure invasive in cui si raccomanda l'utilizzo della profilassi, stabilita la congruità della condizione cardiologica in esame, le linee guida restringono ulteriormente l'indicazione alle manovre odontoiatriche con manipolazione gengivale o perforazione della mucosa orale, alle manovre sul tratto respiratorio con incisioni della mucosa (come ad esempio la tonsillectomia e l'adenoidectomia e quindi con esclusione della semplice fibrobroncoscopia) e agli interventi su cute o strutture muscoloscheletriche infette. Un'importante novità è rappresentata dalla cessazione dell'indicazione alla profilassi per manovre al tratto gastrointestinale e genitourinario, stante l'assenza di prove convincenti circa l'efficacia di tale misura e l'incrementato rischio di selezione di ceppi enterococcici multiresistenti.

Marco Ambrosetti
UO Cardiologia e Angiologia Riabilitativa Clinica - Istituto Clinico "Le Terrazze"
Via Ugo Foscolo 6/b - I-21035 Cunardo (VA)
Tel. 0332.992111 (int 448) - Fax 0332.990074 - m.ambrosetti@clinicaleterrazze.com

Citation:
Prevention of infective endocarditis - guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007; 116:1736-1754.

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