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REVISIONE LETTERATURA

Utilizzo della scintigr. miocardica e outcome della PCI nei pazienti con coronaropatia stabile - ulteriori informazioni dallo studio Courage

Nell'ambito del recente congresso dell'American Heart Association, tenutosi a Orlando dal 4 al 7 novembre, sono stati presentati i dati di un sottostudio del trial Courage (1) relativo all'impiego della scintigrafia miocardica nei pazienti con coronaropatia stabile.
Lo studio Courage ha suscitato notevole interesse nella comunità medica. Presentato nella giornata finale del congresso dell'American College of Cardiology nel marzo scorso, di seguito pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha dato l'avvio a un acceso dibattito sul ruolo dell'interventistica coronarica (PCI) nel paziente con coronaropatia stabile. Ricordiamo i tratti essenziali dello studio: setting canadese e statunitense, 2287 pazienti randomizzati a PCI + terapia medica ottimizzata o sola terapia medica, follow-up fino a sette anni, assenza di dimostrazione di incremento della sopravvivenza o di riduzione del rischio di infarto nel braccio PCI. Più nel dettaglio, i tassi di mortalità (7.6% e 8.3% nel gruppo PCI + terapia medica e sola terapia rispettivamente), infarto non fatale (13.2% vs. 12.3%), stroke (2.1% vs. 1.8%) e ospedalizzazione per sindrome coronarica acuta (12.4% vs. 11.8%) non si sono dimostrati significativamente influenzati dall'impiego della PCI in aggiunta alla terapia medica, mentre una differenza a favore della PCI è stata evidenziata per quanto riguarda la prevalenza di angina e la necessità di ulteriori interventi di rivascolarizzazione per via chirurgica o percutanea (21.1% vs. 32.6%). Sulla base di questi dati è successivamente fiorita una vasta letteratura ricca di commenti ed editoriali, per lo più caratterizzata dall'invito rivolto ai clinici ad avere maggiore "coraggio" nella gestione conservativa del paziente con coronaropatia stabile. Insomma, maggiore sforzo per assicurare un'adeguata titolazione dei farmaci e un reale cambiamento dello stile di vita e meno ricorso al laboratorio di emodinamica.
Avendo spostato il discorso sull'efficacia della PCI nel ridurre l'estensione dell'ischemia e il sintomo anginoso, piuttosto che sul miglioramento prognostico, rimaneva aperta la questione relativa ai criteri di selezione dei pazienti che possono giovarsi maggiormente della PCI rispetto alla terapia medica. Nell'ambito del sottostudio presentato a Orlando, 313 pazienti del campione originale del Courage hanno effettuato una valutazione mediante SPECT basale e al termine del periodo di osservazione, in assenza di differenze per quanto concerne la classe di angina, il livello di ischemia e l'estensione della malattia coronarica tra coloro che venivano avviati a PCI e a sola terapia medica. Al termine dello studio si è evidenziata una maggiore riduzione dell'estensione dell'ischemia nei pazienti trattati con PCI (33% vs. 19%), soprattutto tra coloro che all'inizio dello studio presentavano quadri scintigrafici altamente ischemici, ovvero con compromissione >10% del muscolo cardiaco.
I risultati di questo sottostudio, come confermato dagli stessi ricercatori, non cambia il messaggio chiave del trial Courage, tuttavia evidenzia come una certa popolazione di pazienti marcatamente positivi allo stress-test scintigrafico (sintomatici o asintomatici) potrebbe essere avviata preferibilmente alla terapia interventistica, in virtù dei migliori risultati attesi nel controllo del quadro ischemico.

Referenza
1) Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356(15):1503-1516.

Marco Ambrosetti
UO Cardiologia e Angiologia Riabilitativa Clinica - Istituto Clinico "Le Terrazze"
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