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REVISIONE LETTERATURA

IL TRAINING FISICO NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO - LUCI ED OMBRE DAI RISULTATI DELLO STUDIO HF-ACTION

APPUNTI DALL'AHA SCIENTIFIC SESSIONS 2008
New Orleans, LU, USA
8-12 Novembre 2008



Al recente meeting dell'American Heart Association (AHA Scientific Sessions, New Orleans, 8-12 Novembre 2008) sono stati presentati i risultati dello studio HF-ACTION (A Controlled Trial Investigating Outcomes Exercise TraiNing).
Lo studio HF-ACTION ha arruolato 2331 pazienti (classe NYHA 2-4, frazione di eiezione <35%) in 82 centri situati negli Stati Uniti d'America, Canada e Francia. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: nel primo, i pazienti sono stati solo genericamente incoraggiati a mantenere un certo livello di attività fisica, mentre nel secondo, in aggiunta alla terapia di routine, i pazienti sono stati arruolati in un programma di training fisico strutturato effettuato al cicloergometro o al treadmill, con una durata da 30 inizialmente a 40 minuti al giorno, e da 3 inizialmente a 5 volte la settimana. Tale programma di training all'inizio è stato effettuato in regime ospedaliero (3 mesi), e poi continuato a domicilio (fino a 3 anni), con autovalutazione da parte dei pazienti della frequenza cardiaca raggiunta attraverso l'uso di frequenzimetri.
I Ricercatori hanno ipotizzato che la partecipazione ad un programma di esercizio avrebbe determinato una minore incidenza di morte oppure di ospedalizzazione nei pazienti affetti da scompenso cardiaco.
Dopo una media di 2.5 anni, il tasso di mortalità totale e di ospedalizzazioni totali (end-point primari) legato a tutte le cause combinate non mostrava differenze significative tra i due gruppi (HR 0.93; 95% CI 0.84-1.02, p=0.13). In una analisi secondaria, tuttavia, i Ricercatori hanno utilizzato la cosidetta identificazione dei fattori prognostici maggiori prespecificati all'inizio del trial: eziologia dello scompenso cardiaco, durata di esercizio, frazione di eiezione ventricolare sinistra, Beck Depression Inventory, e anamnesi positiva per fibrillazione/flutter atriale. Quando l'analisi è stata aggiustata tenendo in considerazione questi fattori prognostici, l'end-point primario composto (mortalità/ospedalizzazione dovuto a tutte le cause) risultava significativamente ridotto dell'11% (HR 0.89; 95% CI 0.81-0.99, p=0.03), e l'end-point secondario (mortalità cardiovascolare/ospedalizzazione dovuta a scompenso cardiaco) era ridotto del 15% (HR 0.85; 95% CI 0.74-0.99, p=0.03).
Lo studio ha inoltre confermato la sicurezza del training fisico in questa tipologia di pazienti "ad alto rischio" : non vi era nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nel tasso di eventi cardiovascolari o ospedalizzazione legata al training fisico, scariche effettuate dai defibrillatori impiantabili, o fratture di bacino o pelvi. Vi era invece un significativo miglioramento della qualità di vita nei pazienti inclusi nel gruppo intervento, che era precoce e prolungato nel tempo, e che veniva valutato mediante il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), un test che analizza vari aspetti come la limitazione delle attività fisiche, i sintomi, le limitazioni sociali e la qualità globale di vita.
Nel corso degli ultimi anni sono stati pubblicati risultati contrastanti circa gli effetti benefici del training fisico nel paziente affetto da scompenso cardiaco. Tali studi hanno coinvolto per lo più popolazioni di studio relativamente non numerose, con dati scarsi circa la sicurezza del training (1-2). Ci si attendeva pertanto molto da questo studio, che è il trial prospettico randomizzato che ha incluso il più alto numero di pazienti con CHF. Nonostante le ottimistiche conclusioni degli autori, non si può peraltro nascondere che i suoi risultati abbiano deluso un po' le attese dei ricercatori, anche se bisogna come sempre attendere la pubblicazione del lavoro in extenso per analizzare in dettaglio i dati e la forza o la criticità delle sue conclusioni. In particolare bisogna analizzare la correttezza dell'aggiustamento statistico dei dati che ha reso possibile la significatività sia degli eventi primari che secondari.
Ma soprattutto lo studio HF-ACTION ha evidenziato una criticità presente in tutti gli studi che hanno come intervento il training fisico: come convincere i pazienti ad adottare e soprattutto mantenere nel tempo un programma di training fisico. Infatti, dopo 3 anni, la media dei minuti di esercizio a settimana nei pazienti del gruppo intervento era approssimativamente 50 minuti, e la proporzione dei pazienti che aderivano ai 120 minuti raccomandati era rappresentata soltanto dal 30%. Questi risultati incoraggiano ad intraprendere studi volti a comprendere non solo quale tipo e modalità di training fisico utilizzare, ma soprattutto ad individuare le più efficaci strategie per persuadere i pazienti affetti da scompenso cardiaco ad effettuare e soprattutto a continuare nel tempo il training fisico, così da non perdere i benefici acquisiti.
Le linee guida cliniche suggeriscono che il training fisico deve essere preso in considerazione nei pazienti con scompenso cardiaco, ma la mancanza di dati definitivi circa i benefici a lungo-termine ha finora limitato Medicare e altre compagnie assicuratrici nel considerare la copertura finanziaria di tale intervento. L'HF-ACTION potrebbe quindi avere importanti implicazioni per circa 5 milioni di Americani affetti da scompenso cardiaco. Poichè il numero di pazienti affetti da scompenso cardiaco è destinato a salire con l'invecchiamento della popolazione, è comunque incoraggiante poter disporre di una tipologia di intervento a basso rischio come l'esercizio fisico per migliorare il proprio stato di salute e la qualità di vita. Ulteriori trial, disegnati e condotti tenendo conto delle criticità emerse dall'HF-ACTION, saranno necessari per confermare se il training fisico riduca anche gli outcome cardiovascolari più rilevanti nei pazienti con scompenso cardiaco.

A cura di Francesco Giallauria e Carlo Vigorito
Unità Operativa di Riabilitazione Cardiologica - Azienda Ospedaliero-Universitaria Federico II - Napoli
E-mail: vigorito@unina.it

Riferimenti Bibliografici
1. Belardinelli R, Agostoni PG. L'esercizio fisico nel paziente con insufficienza cardiaca cronica e nel paziente sottoposto a trapianto cardiaco. Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68: 144-148
2. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ, for the ExtraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328: 189-195

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Rivista
La rivista scientifica GICR-IACPR
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